淮北康樂(lè)美生物工程有限公司“7.25”觸電事故調(diào)查報(bào)告

2021年7月25日下午，杜集區(qū)朔里鎮(zhèn)淮北康樂(lè)美生物工程有限公司配料車(chē)間發(fā)生一起觸電事故，造成1名操作人員死亡。

事故發(fā)生后,現(xiàn)場(chǎng)人員立即開(kāi)展了施救，并撥打了110報(bào)警和120急救電話。120急救人員趕到后，立即進(jìn)行了搶救，初步判定觸電者已死亡，隨后廠長(zhǎng)盧*和同事趙*勇開(kāi)車(chē)將觸電者送往淮北礦工醫(yī)院進(jìn)行搶救，當(dāng)天下午6點(diǎn)左右醫(yī)院宣布觸電者死亡。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）、《安徽省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第232號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)杜集區(qū)人民政府批準(zhǔn)，成立淮北康樂(lè)美生物工程有限公司“7.25”觸電事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），由區(qū)委常委、區(qū)政府副區(qū)長(zhǎng)孟磊任組長(zhǎng)，區(qū)經(jīng)信局、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)紀(jì)委監(jiān)察委、區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)、朔里鎮(zhèn)人民政府為成員單位，負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組依照實(shí)事求是、尊重科學(xué)的原則，經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)閱資料、詢問(wèn)有關(guān)人員和事故案情分析等過(guò)程，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，分析并認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了責(zé)任追究的建議和事故防范措施等，形成了事故調(diào)查報(bào)告。事故調(diào)查報(bào)告如下：

　　一、事故單位基本情況

淮北康樂(lè)美生物工程有限公司，成立于2012年3月15日，位于安徽省淮北市杜集區(qū)眾幫創(chuàng)業(yè)園，法定代表人張*利（男，41歲，身份證號(hào)碼：32120219******0619），注冊(cè)資本50萬(wàn)元整，經(jīng)營(yíng)范圍為一般經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目：生產(chǎn)配合飼料、濃縮飼料、生物科技研發(fā)，經(jīng)銷(xiāo)飼料，農(nóng)副產(chǎn)品、糧食收購(gòu)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

事故現(xiàn)場(chǎng)為配料車(chē)間，事發(fā)時(shí)僅有死者1人在場(chǎng)，現(xiàn)場(chǎng)無(wú)視頻監(jiān)控系統(tǒng)，無(wú)直接目擊人員，結(jié)合醫(yī)院診斷結(jié)論，依據(jù)第一位發(fā)現(xiàn)人員劉*朝敘述，事情發(fā)生經(jīng)如下：

7月25日下午1點(diǎn)，淮北康樂(lè)美生物工程有限公司正常生產(chǎn)，劉*草在配料車(chē)間手持封包機(jī)進(jìn)行封包作業(yè)，上料工劉*朝在上料崗位進(jìn)行玉米等谷物上料作業(yè)。3點(diǎn)30分左右，劉*朝持續(xù)進(jìn)行開(kāi)袋上料作業(yè)，感覺(jué)氣溫比較高，自己崗位的風(fēng)扇風(fēng)量較小，隨去配料車(chē)間想把配料車(chē)間風(fēng)扇拿來(lái)使用，在他到達(dá)風(fēng)扇旁邊時(shí)，發(fā)現(xiàn)劉*草仰面在地，雙手小臂向上抬起，右手虎口處有燒黑痕跡，封包機(jī)位于劉*草右側(cè)，右側(cè)腰部服裝有類似燒穿孔洞直徑約2厘米，他大聲呼喚劉*草，但是劉*草沒(méi)有任何反應(yīng)，他隨即出去喊人施救。現(xiàn)場(chǎng)人員向企業(yè)法人張*利、廠長(zhǎng)盧*進(jìn)行了匯報(bào)，撥打了110報(bào)警電話和120急救電話，20分鐘左右，朝陽(yáng)醫(yī)院急救人員趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搶救，醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)觸電者沒(méi)有生命體征，廠長(zhǎng)盧*和現(xiàn)場(chǎng)人員趙*勇隨即用私家車(chē)輛將觸電者送至礦工醫(yī)院繼續(xù)搶救，當(dāng)天下午6時(shí)左右，醫(yī)院宣布觸電者死亡，診斷結(jié)論為：猝死（電擊）。

　　三、死者基本情況及善后處理

事故造成1人死亡，死者劉*草，女，安徽省蕭縣丁里鎮(zhèn)郝橋行政村王樓自然村人，身份證：34030219******0885。

劉*草死亡后，淮北康樂(lè)美生物工程有限公司負(fù)責(zé)人張*利積極和死者家屬協(xié)商，達(dá)成賠償協(xié)議，一次性進(jìn)行經(jīng)濟(jì)賠償。賠償款已經(jīng)支付到位，死者已火化安葬。

事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》 （GB6721-1986），核定事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約160萬(wàn)元。

　　四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

　　（一）直接原因

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察、詢問(wèn)相關(guān)人員，結(jié)合醫(yī)院診斷結(jié)論，事故調(diào)查組綜合分析認(rèn)定：手持式封包機(jī)漏電，且開(kāi)關(guān)箱未按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范設(shè)置剩余電流動(dòng)作保護(hù)裝置，導(dǎo)致劉*草間接觸電電擊猝死。             

（二）間接原因 

1、淮北康樂(lè)美生物工程有限公司，未落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任；隱患排查治理不規(guī)范；現(xiàn)場(chǎng)用電管理存在嚴(yán)重疏忽，手持式封包機(jī)處配電設(shè)施開(kāi)關(guān)箱不符合《剩余電流動(dòng)作保護(hù)裝置安裝和運(yùn)行》（GB/T13955-2017）第5.7條第a款[1]要求，不符合《通用用電設(shè)備配電設(shè)計(jì)規(guī)范》（GB 50055-2011）第8.0.2條[2]要求，未規(guī)范設(shè)置剩余電流動(dòng)作保護(hù)裝置；用電設(shè)施檢維修及管理不規(guī)范，無(wú)電工證人員盧飛兼職日常電力設(shè)備維護(hù)管理。

2、張*利，淮北康樂(lè)美生物工程有限公司法人（企業(yè)負(fù)責(zé)人），未落實(shí)安全生產(chǎn)職責(zé),未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全事故隱患，未能保證安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施，用電管理混亂

3、盧*，生產(chǎn)廠長(zhǎng)兼職安全管理人員，未按照“三個(gè)必須”落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制；未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患隱患；違規(guī)兼職從事電工作業(yè)。

　　（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，淮北康樂(lè)美生物工程有限公司“7.25”觸電事故，是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、對(duì)事故的處理建議

1、淮北康樂(lè)美生物工程有限公司作為責(zé)任主體單位，未落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，安全責(zé)任落實(shí)不到位，安全隱患排查流于形式，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

該企業(yè)違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十七條、第十九條、第二十七、第三十八條規(guī)定。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第（一）項(xiàng)“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處20萬(wàn)元以上50萬(wàn)元以下的罰款”的規(guī)定，鑒于該公司積極處理善后事宜，且賠償金已經(jīng)賠付到位，建議依法對(duì)淮北康樂(lè)美生物工程有限公司給予  人民幣20萬(wàn)元 行政處罰。

2、張*利，淮北康樂(lè)美生物工程有限公司法人（企業(yè)負(fù)責(zé)人），依法對(duì)公司的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)，未落實(shí)安全生產(chǎn)職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

其違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第四款的規(guī)定。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生一般生產(chǎn)安全事故的，處上一年年收入30%的罰款”的規(guī)定，建議按其2020年收入的30%作出行政處罰。

3、盧*，生產(chǎn)廠長(zhǎng)兼安全管理人員，對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全管理直接負(fù)責(zé)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全事故隱患，違規(guī)從事低壓電維護(hù)管理，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由其公司給予處理。

　　六、事故防范措施建議

　　淮北康樂(lè)美生物工程有限公司發(fā)生一起觸電傷害事故，造成1人死亡，為深刻汲取事故教訓(xùn)，杜絕類似生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，企業(yè)應(yīng)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行整改：

（一）切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

淮北康樂(lè)美生物工程有限公司：一是應(yīng)建立健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，落實(shí)全員崗位責(zé)任制；二是建立風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查制度，對(duì)全廠風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行辨識(shí)、分析和評(píng)估，針對(duì)評(píng)估結(jié)果，制定防范措施，深入開(kāi)展隱患排查，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；三是規(guī)范管理用電設(shè)施和設(shè)備，聘請(qǐng)專業(yè)、持證電工人員對(duì)全廠用電設(shè)施進(jìn)行全面排查和整改。

（二）強(qiáng)化安全教育和培訓(xùn)。

淮北康樂(lè)美生物工程有限公司要認(rèn)真組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，落實(shí)從業(yè)人員“三級(jí)”安全教育培訓(xùn)制度，并結(jié)合崗位風(fēng)險(xiǎn)，確保從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處置措施，提高從業(yè)人員防范風(fēng)險(xiǎn)的能力，杜絕因人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)導(dǎo)致的生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

“7.25”事故調(diào)查組

                           2021年8月5日