杜集區(qū)義務教育階段家庭經(jīng)濟困難學生申請表

（2023—2024學年）

學校:                    班級:

學生基本情況

姓名

性別

出生年月

籍貫

身份證號碼

銀行卡號

詳細通訊地址

開戶行

是否寄宿

家長（監(jiān)護人）手機號碼

家庭成員情況

姓名

年齡

與學生關系

工作（學習）單位

職業(yè)

年收入（元）

健康狀況

特殊群體類型

□1.已脫貧家庭學生

□2.最低生活保障家庭學生□城市□農(nóng)村

□3.特困供養(yǎng)學生

□4.孤兒

□5.烈士子女

□6.家庭經(jīng)濟困難殘疾學生及殘疾人子女

影響家庭經(jīng)濟狀況其他信息

□1.家庭遭受自然災害情況：
□2.家庭遭受突發(fā)意外事件：
□3.其他情況：
（注：1.請按實際情況勾選，并注明相應情況；2.請盡可能提供相應佐證材料。）

個人
承諾

承諾內(nèi)容：

學生本人（或監(jiān)護人）簽字

年  月  日

杜集區(qū)義務教育階段家庭經(jīng)濟困難學生認定表

資助工作

組意見

□  A.家庭經(jīng)濟特別困難

□  B.家庭經(jīng)濟困難
□  C.家庭經(jīng)濟一般困難

□  D.家庭經(jīng)濟不困難

組長簽字：

（學校蓋章）   年  月  日